الرجاء الا جابه بالغه الا لمانيه ا و بالا حرف اللاتينيه الا جابه على جميع الا سي له ا و بعضها ا ختياري

Transkript

1 Antworten bitte in Deutsch bzw. lateinischer Schrift الرجاء الا جابه بالغه الا لمانيه ا و بالا حرف اللاتينيه Hinweise zum Ausfüllen dieses Bogens: ارشادات لتعبي ة الا ستبيان Die Beantwortung aller oder auch einzelner Fragen ist freiwillig! الا جابه على جميع الا سي له ا و بعضها ا ختياري Zutreffendes bitte ausfüllen oder ankreuzen الرجاء تعبي ة الا جابه المناسبه ا و وضع ا شارة ا کس Familienname des Kindes ا سم العاي له للطفل Vorname الا سم الا ول للطفل geboren am تاريخ الولاده Staatsangehörigkeit الجنسيه Anzahl weiterer Geschwister عدد الا شقاء Muttersprache (Mutter) اللغه الا م للا م Muttersprache (Vater) اللغه الا م للا ب Anzahl Erwachsene im Haushalt عدد ا فراد الا سره البالغين Krippen-/KITA/Kindergartenbesuch (Anzahl hre) زيارة الروضه ا و دار الحضانه عدد السنوات Name und Anschrift der/des Personensorgeberechtigten ا سم وتوقيع الا شخاص المخولين بحضانه ورعاية الطفل Name ا سم العاي له Vorname الا سم الا ول Postleitzahl und Ort مکان الا قامه والرمز البريدي Straße ا سم الشارع Telefonnummer رقم الهاتف Schwangerschaft und Geburtsverlauf الحمل وولاده الطفل Geburtsgewicht (Angabe in Gramm) وزن الطفل عند الولاده Anzahl vollendete Schwangerschaftswochen عدد ا سابيع الحمل حتى يوم ولاده الطفل Stand: September 2017 Seite 1

2 Mehrlingsgeburt ولاده تو م ا وا کثر Entwicklung نمو وتطور حياة الطفل لا لا لا Wurden bei Ihrem Kind jemals Entwicklungsverzögerungen festgestellt? هل تم تشخيص تا خر في النمو في مرحله ما عند طفلکم Freies Laufen bis 18 Monate هل مشى الطفل بدون مساعده حتى الشهر الثامن عشر Erste Worte (wie Mama, Papa, Auto) bis 18 Monate الکلمات الا ولى للطفل حتى الشهرالثامنعشر مثل ماما بابا سياره Sprachauffälligkeiten in der Entwicklung هل تطورت القدره على الکلام عند الطفل Kind wächst mehrsprachig auf هل ينموالطفل بالتحدث با کثر من لغه Deutsch الا لمانية Andere Sprache(n) (welche): اللغات الا خرى )ا ن و جد(: Welche Sprachen werden bei Ihnen zu Hause gesprochen? ا ي اللغات تتحدثون بها في المنزل Nicht seit Geburt seit Geburt منذ المولد ليس منذ المولد Kontakt mit der deutschen Sprache التواصل باللغة الا لمانية redsähsthcer rehnhsthcer heds hhehähdseeceh I I I I I Wenn Kontakt mit der deutschen Sprache nicht seit Geburt, ab welchem Alter? في حالة ا ذا لم يكن التواصل بها منذ المولد ففي ا ي في ة عمرية ا ذا شهر/ سنة ا يمن ا عسر لم يتحدد بعد Ist Ihr Kind هل طفلك Liegt oder lag bei Ihrem Kind eine der folgenden Erkrankungen oder gesundheitl. Einschränkungen vor? هل تم تشخيص عند طفلکم ا ضطرابات ا ومشاکل صحيه ا و ا حدى الا مراض التاليه Wurde Ihr Kind schon einmal von einem Augenarzt untersucht? هل تم فحص طفلکم عند طبيب العيون Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Fragen: ا ذا کانت الا جابه بنعم الرجاء الا جابه على الا سي له التاليه Wurden dabei die Pupillen weit getropft? هل تم خلال الفحص وضع القطره في العين Wurde eine Sehstörung festgestellt? هل تم تشخيص عند طفلکم ا ضطرابات ا ومشاکل في البصر Wenn ja, welche Behandlung wurde durchgeführt? ا ذا کانت الا جابه بنعم کيف تم علاجه Brille نظاره Stand: September 2017 Seite 2

3 geplant تم التخطيط للعلاج links rechts beidseitig يسار يمين كلا الا مرين links rechts beidseitig يسار يمين كلا الا مرين links rechts beidseitig يسار يمين كلا الا مرين Abkleben/Training eines Auges تغطية العين ا و تدريب العين المصابه Schieloperation عمليه للحول في العين Angeborene schwere Hörstörung مولود باضطرابات شديدة بالسمع Wenn ja, beantworten Sie bitte folgende Fragen ا ذا کانت الا جابه بنعم الرجاء الا جابه على الا سي له التاليه Angeborene Hörstörung مولود باضطرابات بالسمع Mit Hörgerät versorgt يستخدم سماعة ا ذن Mit Cochlea-Implantat versorgt تم زرع قوقعة ا ذن له Stoffwechsel-/ Hormonstörungen ا ختلالات هرمونيه ا يضيه خلقيه ا ذا کانت الا جابه بنعم ا ي ا ختلالات MCADنقص ا سيتيل التميم المتوسط قصور الغدة الدرقية الخلل الا يضي الوراثي ا و فينيلكيتونوريا فرط تنسج الكظر الخلقي ت ل ز ج المخ اط داء السكري )طراز 1( داء السكري )طراز ا خرى:. MCAD-Mangel Hypothyreose PKU AGS Mukoviszidose Diabetes mellitus (Typ 1) Diabetes mellitus (Typ 2) Sonstige: ) 2 Alter bei Diagnosestellung العمر عند عمل الفحص والتشخيص Sonstige chronische Erkrankungen ا مراض مزمنه ا خرى ا ذا کانت الا جابه بنعم ا يا مراض Schwere Behinderung عجز شديد في ا طراف الجسم شهر سنة I I I I I Stand: September 2017 Seite 3

4 ا ذا کانت الا جابه بنعم ا ي ا طراف Regelmäßig einzunehmende Medikamente هل يتناول الطفل دواء بشکل منتظم ا ذا کانت الا جابه بنعم ا ي دواء Sind Ihnen Erkrankungen Ihres Kindes bekannt, die bestimmte Vorgehensweisen in Notfallsituationen erfordern (z.b. Allergien, Epilepsie, u.a.)? هل لديکم معرفه کافيه حول الا مراض التي يعاني منها طفلکم والتي تتطلب التصرف بشکل صحيح في حالات الطواري عاى سبيل المثال حساسيه صرع وغيرها من الا مراض ا ذا کانت الا جابه بنعم ا ي ا جراء Kinderarzt/Hausarzt طبيب الا طفال ا و طبيب الا سره Hat Ihr Kind jemals Fördermaßnahmen oder Behandlungen erhalten? هل تلقى طفلکم العلاج ا و ا ي تدابير ا خری هدفت ا لى تعزيزعلاجه Geplant تم التخطيط للعلاج هل تم ا نهاء العلاج يتم القيام بالعلاج حتى الا ن تم التخطيط للعلاج هل تم ا نهاء العلاج يتم القيام بالعلاج حتى الا ن تم التخطيط للعلاج هل تم ا نهاء العلاج يتم القيام بالعلاج حتى الا ن تم التخطيط للعلاج هل تم ا نهاء العلاج يتم القيام بالعلاج حتى الا ن تم التخطيط للعلاج هل تم ا نهاء العلاج يتم القيام بالعلاج حتى الا ن تم التخطيط للعلاج Teilnahme am Vorkurs Deutsch هل شارك طفلکم في دوره تحضيريه في دار الحضانه للغه الا لمانيه Sprachtherapie (Logopädie) علاج النطق Krankengymnastik العلاج الطبيعي Frühförderung التدخل المبکر للعنايه بالطفل Heilpädagogik التربيه التعليميه في حالات خاصه Ergotherapie علاج وظاي ف ا عضاء جسم الطفل Stand: September 2017 Seite 4

5 Mindestens einmal im hr zur Kontrolle على الا قل مره في السنه للمراقبه Seltener als einmal im hr zur Kontrolle ا قل من مره في السنه Nur wenn es Beschwerden hat فقط ا لا ا ذا ا شتکى الطفل من شي ما Mein Kind war noch nie beim Zahnarzt طفلي لم يکن ا بدا عند طبيب الا سنان Wie oft gehen Sie mit Ihrem Kind zum Zahnarzt? کم مره تذهبون مع طفلکم ا لى طبيب الا سنان Würden Sie sagen, dass Ihr Kind insgesamt gesehen in einem oder mehreren der folgenden Bereiche Schwierigkeiten hat: Stimmung (bedrückt, ängstlich, schwankend, aufbrausend), Konzentration (kann nicht lange still sitzen, hört beim Vorlesen nicht ausdauernd zu), Verhalten, Umgang mit Anderen? هل يمکنکم القول ب نا طفلکم بشکل عام لديه صعوبات في واحده ا و ا کثر في المجالات التاليه المزاج مکتي ب متذبذب قلق خوف سريعالغضب التركيز ليس با مکانه البقاء هادي ا لبعض الوقت لايستمع بشکل مستمرعندما يتم القرا ه له السلوك ا و التعامل مع الا خرين لا نعم Gibt es in der Familie (Eltern, Geschwister) نعم نعم نعم نعم هل في الا سره الوالدين ا شقاء Eine Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie) ضعف في القرا ه ا و الا ملاء ا و التهجي ه Eine Rechenschwäche (Dyskalkulie) ضعف في الحساب Schielen حول في العينين Starke Weitsichtigkeit (>3dpt), Astigmatismus >3dpt, Kurzsichtigkeit >10 dpt طول في النظر ا نکسار في النظر قصر في النظر Ausgefüllt am: تم ملي البيانات في: Stand: September 2017 Seite 5